近日，上海市人民政府批复《胜瑞电子科技（上海）有限公司“4·22”较大生产经营性火灾事故调查报告》，经胜瑞电子科技（上海）有限公司“4·22”较大生产经营性火灾事故调查组（以下简称：事故调查组）认定，该起事故是一起责任事故。
年4月22日13时25分左右，位于金山区林盛路弄号的胜瑞电子科技（上海）有限公司阳极氧化车间发生一起火灾事故，过火、烟熏面积约平方米，导致8人遇难（含2名消防救援人员）。
经调查认定引发火灾的直接原因是：作业人员黄春生在车间内违章吸烟，引燃周边杂物并扩大成灾。
间接原因是：胜瑞公司日常检查存在弄虚作假现象；防火管理制度形同虚设，管理人员对员工违章吸烟问题失查漏管，车间内长期存在违章吸烟现象；火灾发生后，未按应急预案要求，切断了主厂房除应急照明外的各路电源，导致消防设施未能有效发挥作用。消防控制室工作人员严重失职。消防控制室未落实值班值守制度，仅有一名持证人员上岗；发生火灾时，值班人员未立即确认火灾，未拨打报警电话，未将火灾报警联动控制开关转入自动状态；消防控制室值班记录存在他人代签现象。
事故调查组建议对事故11名责任人员移交司法机关处理，2名责任人员进行行政处罚，6名责任人员进行问责。
事故调查报告全文
年4月22日13时25分左右，位于金山区林盛路弄号的胜瑞电子科技（上海）有限公司阳极氧化车间发生一起火灾事故，过火、烟熏面积约平方米，导致8人遇难（含2名消防救援人员）。
事故发生后，各级领导高度重视。中央政治局委员、上海市委书记李强，国务委员王勇等作出批示，要求科学搜救处置，加大救援力度，尽快扑灭大火，全力查找和救助人员，严防次生事故和人员伤亡，同时要求全面落实安全监管责任，抓紧查明火灾原因，深刻吸取教训，堵住风险漏洞，严防各类安全事故发生，确保人民生命财产安全。应急管理部党委书记黄明作出批示，并多次致电关心、指导救援和事故调查工作，要求上海市对该起事故提级调查。市长龚正，常务副市长陈寅，副市长吴清、舒庆、宗明、汤志平等先后就应急处置、事故调查、医疗救治等作出批示。常务副市长陈寅与应急管理部消防救援局领导在事故现场通宵共同指挥火灾扑救和人员搜救工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）等有关法律法规规定，4月24日，上海市人民政府批复同意对该起事故提级调查。上海市安全生产委员会对该起事故调查进行督办。上海市应急管理局会同市消防救援总队、市公安局、市总工会、金山区人民政府组成胜瑞电子科技（上海）有限公司“4·22”较大生产经营性火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委派员参与事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作，并邀请全国火调专家参与事故技术调查。通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、调查实验、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，胜瑞电子科技（上海）有限公司“4·22”较大生产经营性火灾事故是一起责任事故。
一、基本情况
（一）相关单位基本情况
1.胜瑞电子科技（上海）有限公司
胜瑞电子科技（上海）有限公司（以下简称胜瑞公司）。类型：有限责任公司（外商投资企业法人独资）；法定代表人：李斌；住所：上海市金山区亭林镇林盛路弄号；统一社会信用代码：F；经营范围：电脑金属配件等。胜瑞公司主要从事电子产品外观件金属机壳的表面处理，主要生产工艺有阳极氧化、注塑、喷砂、清洗等。
2.上海久奈机电设备有限公司
上海久奈机电设备有限公司（以下简称久奈公司）。类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：程晋凯；住所：上海市闵行区元江路号第1幢室；统一社会信用代码：B；经营范围：机电设备、五金交电、模具等销售。
3.上海金海保安服务有限公司
上海金海保安服务有限公司（以下简称金海公司）。类型：有限责任公司（国内合资）；公司主要负责人：顾健强；住所：上海市金山区蒙山路弄1号、、室；统一社会信用代码：；经营范围：门卫、巡逻、守护等。持有上海市公安局核发的保安服务许可证（公保服沪号）。
4.其他单位
（1）日铭电脑配件（上海）有限公司（以下简称日铭公司）。类型：有限责任公司（外商投资企业法人独资）；法定代表人：李斌；住所：上海市金山区亭林镇亭华路88号；统一社会信用代码：A；经营范围：计算机软硬件及辅助设备零售等。日铭公司为火灾事故涉及的建筑物所有权单位。
（2）日沛电脑配件（上海）有限公司（以下简称日沛公司）。类型：有限责任公司（外商投资企业法人独资）；法定代表人：李斌；住所：上海市松江区申港路号；统一社会信用代码：Q；经营范围：计算机软硬件及外围设备制造等。日沛公司牵头负责与金海公司签订《保安服务承包合同》。
（3）立铠精密科技（盐城）有限公司（以下简称立铠公司）。类型：有限责任公司（外商投资，非独资）；法定代表人：李斌；住所：盐城市亭湖区盐才路8号；统一社会信用代码：MA1R8A0N2B；经营范围:从事电脑配件科技领域的技术开发、技术咨询等。立铠公司为胜瑞公司、日铭公司、日沛公司等企业的全资母公司，持有胜瑞公司、日铭公司、日沛公司全部股权，统一管理胜瑞公司、日铭公司、日沛公司生产运行。
（4）上海冠智劳务派遣有限公司（以下简称冠智公司）。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：时峰；住所：上海市闵行区光华路68号3幢一层室；统一社会信用代码：MA1G11C;经营范围：劳务派遣，人才中介等。持有劳务派遣经营许可证（闵人社派许字第号）。胜瑞公司生产现场部分工作人员为冠智公司劳务派遣。
（二）相关业务工作情况
1.厂房租赁情况
日铭公司（甲方）与胜瑞公司（乙方）签订《租赁合同书》。双方约定“甲方将位于上海市金山区亭林镇林盛路弄号的建筑物租与乙方使用”，租赁期为“年1月1日起至年12月31日止”。
2.人员情况
立铠公司因生产经营需要，统一调配管理人员在胜瑞公司、日铭公司、日沛公司交叉任职。胜瑞公司现场作业人员为自有员工或冠智公司劳务派遣。
3.保安服务承包合同签署情况
年9月，胜瑞公司、日沛公司、日铭公司以及日腾电脑配件（上海）有限公司[①]4家企业（发包方、甲方）联合与金海公司（承包方、乙方）签署《保安服务承包合同》。合同约定“乙方根据合同规定和甲方要求安排其保安人员提供劳务服务，在甲方指定区域内从事安保、搬运、执勤、管制、巡视、管理工作和本合同项下双方所约定之保安服务等”，“乙方提供持建（构）筑物消防员证书之保安执勤人员兼岗工作内容为：火灾报警主机上的异常信息即刻反馈给厂区指定负责人（如：环安稽核员/现场联络人/联网值班中心等），记录相关信息在登记表上，每月参加一次甲方组织的消防训练”，“提供36名不低于四级建（构）筑物消防员证书之保安在对应消防中控室兼岗执勤（白夜班分开要求最少各2名在对应区执勤）”。
4.承包（供应）商情况
久奈公司是胜瑞公司五金配件等杂项采购的承包（供应）商。年3月中旬，久奈公司按照胜瑞公司《采购单维护作业》的要求，开始对胜瑞公司三楼物料输送工作平台的4条流水线进行改造及维修作业，作业内容为加宽流水线皮带，延长流水线并在流水线两边增加插座等。事故发生前，已经完成2条流水线的改造；事故当日，正在进行剩余流水线的改造及维修作业。
（三）建筑基本情况
1.建筑功能布局
起火建筑为胜瑞公司主厂房，4层钢混结构，南北长米，东西宽80米，高23.9米，建筑面积平方米。主厂房按功能分为生产区和办公区，独立设置防火分区。一楼主要为阳极氧化车间，其北侧为注塑车间、办公区；二楼在阳极氧化车间上方为挑空区域，其北侧为中转仓库、办公区；三楼为检验、打包、喷砂、清洗和物流等生产功能区；四楼主要为清洗、喷砂、检验等生产功能区，北侧局部设夹层，下方为办公室和食堂，上方为厨房和食堂。
2.建筑疏散及电梯布局
主厂房一楼共设8个安全出口和2处货物通道。安全出口沿东侧外墙设有4个，由北向南分别为东一门、注塑车间东门、东二门、东三门；沿西侧外墙设有3个，由北向南分别为西一门、西二门、西三门；沿北侧外墙设有1个，为北门。2处货物通道分别为西墙北侧的装卸平台和南墙西侧的南门。主厂房设有6部封闭楼梯间和8部电梯。封闭楼梯间分别设在东一门、东二门、东三门、西一门、西三门和北门处，其中东一门、东三门、西一门、西三门处楼梯可达2-4层；北门处楼梯可达2-4层夹层；东二门处楼梯可达2层至屋面。8部电梯分别设在东一门、东二门和西墙北侧的装卸平台，其中东一门处设有3部电梯可达3-4层夹层，东二门处设有2部电梯可达2-4层，装卸平台处设有3部电梯可达3-4层。（图1）
（图1）
3.主厂房消防设施和器材设置
主厂房的消防用电为二级负荷，设置有火灾自动报警系统、水灭火系统、排烟系统及其它消防设施和器材。
（1）火灾自动报警系统：除4层夹层外，其余各层设有感烟探测器、手动报警按钮和声光报警装置，建筑各层均设有消防应急广播。
（2）水灭火系统（室内消火栓系统和自动喷水灭火系统）：建筑各层均设有室内消火栓，屋顶设有18吨的消防水箱，建筑2-4层设有预作用自动喷水灭火系统。
（3）排烟系统：除4层夹层采用自然排烟外，其余楼层均采用机械排烟系统，设有21台排烟风机。
（4）其它消防设施和器材：整栋建筑配置有灭火器、消防应急照明和疏散指示标志。
（四）阳极氧化车间基本情况
1.生产工艺
阳极氧化车间主要用于电子产品外观件金属机壳的表面处理，其工艺主要包括电镀与退镀。电镀工艺流程主要有：脱脂、化学抛光、阳极氧化、超声表调、染色、封孔、烘干等。退镀工艺流程主要有：脱脂、退镀、中和、烘干等。
2.生产线布局
阳极氧化车间设有10条生产线，分别为阳级1线、2线、3线、5线、6线，手动打样线，2条T处理线（通过表面处理，使得塑胶与铝件结合力更强）和2条自动退镀线（图2）。
（图2）
3.生产线材质
电镀、退镀生产过程中使用硝酸、磷酸、硫酸、氢氧化钠等酸碱溶液，盛放溶液的槽体多为耐酸碱的PP（聚丙烯）材质。为满足环保要求，生产线设有PVC（聚氯乙烯）围护结构和PP材质废气收集管道。
4.起火的自动退镀线
该自动退镀线位于阳极1线与手动打样线之间，呈东西走向，分为流水作业区和工作平台。流水作业区为直线型，环保围护长19米、宽4米、高5米，围护内东西两端为上下挂位，共设有14个槽位，槽位处设置有8个PP槽、2个金属槽和3台烘箱，另有一个是空槽位（自东向西第7槽），位于自动退镀线中部。围护外南侧为工作平台，可通过工作平台进入流水作业区。该自动退镀线处于断电停用状态，环保围护结构保留，槽内无液体，内部监控被拆除（图3）。
（图3）
（五）当日久奈公司作业情况
4月22日，在胜瑞公司无人员陪同的情况下，久奈公司张鹏、程东务、蔡厚行、葛敏红4人利用原先办理的胜瑞公司“长期洽公证”（承包商人员进出胜瑞公司厂房的证件，其中蔡厚行、葛敏红为冒用他人证件），进入主厂房三楼物料输送工作平台区域进行作业。
二、火灾扑救和人员搜救情况
（一）火灾发现和企业初期处置
4月22日13时27分许，员工宁志龙（火灾第一发现人）在阳极氧化车间途经手动打样线南侧物流通道时，发现手动打样线与阳极1线之间的自动退镀线中间位置有明火，遂赶至西侧自动化上下挂区域通知在此处作业的人员“退镀线处起火了”。员工孙伟伟、李彬等人闻讯后，到附近消火栓箱处取灭火器、铺设消防水带出水，实施灭火，但发现火势较大，无法扑灭，便一边呼喊“着火了”，一边逃生疏散。期间，孙伟伟按下车间内手动报警按钮，并拨打报警，为第一报警人。
13时29分许，设置在胜瑞公司南门门卫室的火灾自动报警控制主机报警，显示“1层南区手动按钮火警”；值班人员王丽敏随即用手机拍摄报警主机画面，并通过