4月8日，贵州煤矿安监局网站发布贵州浙商矿业集团有限公司修文县六广镇龙窝煤矿“7·29”较大煤与瓦斯突出事故调查报告。
年7月29日，贵州浙商矿业集团有限公司修文县六广镇龙窝煤矿（以下简称龙窝煤矿）发生一起较大煤与瓦斯突出事故，造成4人死亡、2人轻伤，直接经济损失.72万元。
事故发生后，龙窝煤矿隐瞒不报。7月29日、30日贵阳市人民政府及相关部门连续接到群众举报，经贵阳市相关部门和修文县人民政府核实，确认龙窝煤矿发生生产安全事故，并上报了事故信息。接到事故报告后，应急管理部副部长、国家煤矿安监局局长黄玉治，省委书记孙志刚、省长谌贻琴等领导同志作出重要批示，对事故核查、善后处理及事故调查工作作出了要求。贵州煤矿安监局、省能源局、省应急管理厅、贵阳市等相关人员赶赴现场指导事故核查、善后处理和事故调查工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，年8月1日，成立了由贵州煤矿安监局林东监察分局牵头，贵阳市应急管理局、工信局、公安局、总工会参与的修文县六广镇龙窝煤矿“7·29”较大煤与瓦斯突出事故调查组（以下简称事故调查组），对事故进行全面调查，同时聘请有关专家对事故发生的直接原因进行鉴定。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对企业有关责任人员、责任单位的处理建议，对涉及公职人员的处理建议经贵阳市纪委监委审核同意，并提出了加强和改进工作的措施建议。
一、事故企业概况
（一）上级公司情况。
龙窝煤矿隶属于贵州浙商矿业集团有限公司（以下简称浙商公司）。浙商公司为贵州省煤矿企业兼并重组主体之一，于年10月在贵阳市修文县注册成立，持有有效安全生产许可证。浙商公司实际对下属煤矿未持股，所属各煤矿独立经营核算，按月向公司交纳管理费用。
浙商公司主要管理人员有：法定代表人、董事长张其鹤，安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责；总经理王伟，组织实施安全生产第一责任人，与法定代表人共同承担安全生产领导责任；副总经理张建新，负责安全管理工作；副总经理徐明旺，负责生产管理工作；总工程师杨仕俊，负责技术和一通三防管理工作；副总工程师徐茂，协助总工程师管理一通三防工作；副总工程师陈小刚，负责机电运输管理工作。
浙商公司内设安环部、生产技术部、通防部、机电部、调度监控中心等部室负责安全生产管理。安环部部长章卫东，生产技术部部长蒙军，通防部部长由徐茂兼任，机电部部长由陈小刚兼任，调度监控中心负责人苏涛。
（二）龙窝煤矿概况。
1.历史沿革。
龙窝煤矿位于贵阳市修文县六广镇，为设计生产能力15万吨/年证照齐全有效的生产矿井。
龙窝煤矿采矿权人为浙商公司。年10月25日取得15万吨/年安全生产许可证，年9月7日其安全生产许可证获准延期至年12月31日。
按照“黔煤兼并重组办〔〕68号”文件批复，龙窝煤矿为兼并重组保留煤矿，拟建规模45万吨/年，现兼并重组处于储量地勘阶段。按照《关于印发贵州省30万吨/年以下煤矿有序退出方案的通知》（黔府办函〔〕69号）要求，龙窝煤矿上报了有序退出方案，计划在年内通过实施机械化智能化升级改造提升矿井核定生产能力到45万吨/年，同时申办兼并重组45万吨/年建设手续。
2.管理机构情况。
龙窝煤矿现有股东2人，郑德松占股90%，张宗秋占股10%。
龙窝煤矿主要管理人员有：张宗秋为营业执照登记负责人，实际未参与管理；股东郑德松为实际控制人，全面负责安全生产和经营管理；矿长杨培刚，在郑德松的领导下全面负责合法区域的安全生产管理工作；总工程师彭三九，分管生产技术和矿井“一通三防”工作；安全副矿长林天波，分管安全管理工作；生产副矿长杨宗玉，分管生产管理工作；机电副矿长李安新，分管机电运输管理工作；通防副总工程师蔡其庭，协助总工程师工作，负责“一通三防”管理工作；机电副总工程师裴军营，协助总工程师工作，负责机电运输技术管理工作；采煤矿长卢成宴，协助生产副矿长工作。以上人员除张宗秋外，均持有安全生产知识和管理能力考核合格证。
龙窝煤矿设有安检科、生产技术科、机运科、通风科、调度监控中心等5个科室。全矿持证在岗特种作业人员42人，其中：瓦检员6人，安全员7人，提升机司机11人，井下电工5人，井下爆破工4人，安全监测监控工3人，探放水作业6人。
3.矿井开拓开采情况。
龙窝煤矿井田范围内仅有K7煤层可采，K7煤层厚度1.3~2.0米，平均厚度1.6米，倾角4~12度。经鉴定：龙窝煤矿矿井瓦斯等级为低瓦斯，K7煤层自燃倾向性为不易自燃，煤尘具有爆炸性。经鉴定，二采区K7煤层在+.3米标高以上拐点ABCDEFGH圈定范围内无煤与瓦斯突出危险性。
矿井采用斜井开拓，布置有主斜井、副斜井、回风斜井三条井筒。矿井划分为2个采区，+米标高以上为一采区，+米～+米标高为二采区，一采区已开采结束，现开采二采区。在+米水平布置集中轨道大巷、集中运输大巷、集中回风大巷，+米水平往下布置二采区运输下山、轨道下山、回风下山至+米标高，形成二采区生产系统。矿井采用中央并列抽出式通风，主斜井、副斜井进风，回风斜井回风。
矿井安装了KJ90NA型煤矿安全监测监控系统和KJ型人员位置监测系统，在地面设置了监控中心，与修文县煤矿安全监管综合信息平台联网。
事故发生时，龙窝煤矿在井下二采区布置有采煤工作面、切眼掘进工作面（停掘）、切眼反向掘进工作面、运输巷回风绕道掘进工作面、探煤巷掘进工作面。在二采区范围以外隐蔽布置有东下山采煤工作面、运输巷掘进工作面、回风巷掘进工作面等。
煤矿生产劳动组织为“三八制”，早班（8时～16时），中班（16时～24时）、夜班（24时～8时）。
（三）浙商公司对龙窝煤矿的安全管理情况。
年12月12日，审查批复龙窝煤矿年度生产作业计划。批准龙窝煤矿年回采二采区采煤工作面、采煤工作面，掘进采面运输巷和采面回风巷。
年1月10日，制定了年安全检查工作计划。规定对下属煤矿每月进行不少于2次的一般检查。3~7月份，对龙窝煤矿共检查10次，其中：7月份检查2次，分别是7月4日、7月17日。在检查记录中，未反映出龙窝煤矿有布置隐蔽工程的行为。
年3月10日，制定了对所属煤矿的安全包保办法。要求包保人监督包保矿井贯彻执行有关安全生产的规定，经常询问包保矿井安全生产情况。龙窝煤矿包保联系人为安环部部长章卫东。
（四）中介服务机构有关情况
1.贵州安立信科技发展有限公司
贵州安立信科技发展有限公司负责龙窝煤矿安全监测监控系统维护工作。年7月30日11时，郑德松电话联系贵州安立信科技发展有限公司负责人简志松，简志松到龙窝煤矿将7月29日总回风巷甲烷传感器超限数据删除。
2.贵州黔美测绘工程院
年4月1日，贵州黔美测绘工程院与龙窝煤矿签订了矿产资源储量动态检测协议书。4月10日、6月13日对龙窝煤矿进行了年第一、第二季度矿产资源储量动态检测。
二、事故基本情况
（一）事故地点概况。
事故发生在隐瞒布置的东下山采煤工作面。该采面位于二采区范围以外、+米标高以下的隐蔽作业区域内，利用二采区底部的17号密闭作为出入口，铺设可快速拆卸轨道，电缆埋入巷道底板，设置隐蔽的溜煤眼和回风口，形成隐蔽区域生产系统。对隐蔽区域采取不上图、不安设安全监控、出入井检身记录两本帐及作业人员不带人员定位识别卡等方式蓄意隐瞒。监管部门检查时，煤矿快速拆卸轨道，利用水泥砖、速凝水泥构筑密闭，撒上浮煤伪装，逃避监管。井口到17号密闭距离余米，高差米，从检查人员到矿，入井检查至17号密闭时，密闭已构筑完毕。
经资质单位测定，东下山采煤工作面已超出龙窝煤矿矿界范围，最远越界距离米，最大超深米。
年9月，龙窝煤矿实际控制人郑德松安排施工隐蔽作业区域，在生产组织和安全管理上亲自安排、亲自管理，“五职矿长”不直接参与隐蔽作业区域的生产安全管理。年6月形成东下山采煤工作面。6月29日，郑德松将东下山采煤工作面原煤生产承包给无资质的娄方华（个人），娄方华安排苟文杰组织采煤工人，总体工作听从郑德松安排。7月份采面安装调试完毕后，7月25日开始回采，至事故发生时回采约3米。东下山采煤工作面最低标高+米，煤炭埋深约米～米，煤层厚度1.2米～2.6米，厚度变化较大，煤体较松软。采用长壁式布置，工作面长米，采用高档普采工艺，安装了型号为MG/-TD的单滚筒采煤机，采用单体液压支柱配合铰接顶梁支护，全部垮落法管理顶板。
隐蔽作业区域无设计，东下山采煤工作面无作业规程，没有计算需风量。井口至东下山采面距离约3公里，东下山区域有多条联络巷未密闭，采用风帘、单道风门作为通风设施。东下山采煤工作面风量不满足需求，作业时瓦斯浓度时有超限情况，超限后不撤人。
东下山采煤工作面已超过煤与瓦斯突出鉴定范围和标高（鉴定最低标高+.3米，采面最低标高+米），未测定相关瓦斯参数，也未采取任何防突措施。事故发生前，东下山采煤工作面有煤质松软、层理紊乱、煤壁片帮、响煤炮等情况。
（二）事故发生经过。
7月28日晚23时30分，郑德松组织安全矿长林天波、安检科长张士东、安全员郑德宝、东下山采煤队队长苟文杰等人召开矿级班前会，安排当班带班的安全矿长林天波在、作业区域带班，郑德宝在、作业区域带班，张士东在东下山作业区域带班。当班共入井83人，人员分布为：运输工8人、皮带司机18人、切眼反向掘进工作面5人、运输巷回风绕道掘进工作面4人、探煤巷9人、东下山采煤工作面13人、运输巷和回风巷18人、带班矿长1人、安检科长1人、安全员1人、瓦检员3人、电工2人。
29日0时30分左右，瓦检员刘智华（无特种作业资格证）、东下山采煤队13名工人、张士东先后到达东下山采煤工作面，刘智华检查瓦斯，张启华在运输巷开刮板运输机，任兴国在采面开刮板运输机，苟文军、苟文勇开采煤机，马长军等9人移支柱、铲煤。检查采面支护后，接上一班，启动采煤机从采面中部往下割煤，当采煤机运行至距下出口约15米时，采面距下出口约30米处发生煤与瓦斯突出。煤矿安全监控系统显示：2时00分58秒，总回风巷瓦斯浓度超限（超过0.75%），2时1分36秒，总回风巷瓦斯浓度达到传感器最大量程的3.99%。2时10分，值班的调度主任陈宏榆接到电话汇报东下山采煤工作面发生事故。
经事故调查组、专家组现场勘查综合分析认定，7月29日2时00分，东下山采煤工作面采煤机割煤作业时采面发生煤与瓦斯突出，突出煤量吨、突出瓦斯量立方米。
（三）事故抢险救援经过。
接到井下事故报告后，陈宏榆立即电话通知郑德松。29日2时17分，郑德松电话召请贵州浙商矿业集团有限公司救护中队支援。2时30分，中队长冯荣连带领12名队员赶赴龙窝煤矿。2时50分，救护队到达龙窝煤矿。
3时05分，贵州浙商矿业集团有限公司救护中队副中队长袁中伟带领救护队员入井救援，郑德松也一同入井。4时20分起，陆续在采面20米处，发现1名遇险人员和1名遇难人员，40米处，发现第2名遇难人员，70米处，发现第3名遇难人员，80米处，发现第2名遇险人员；11时54分，在距下出口30米处发现被煤炭掩埋的第4名遇难人员。经清点，东下山采煤工作面区域15人中9人自行安全升井。
（四）煤矿瞒报事故及相关部门核查情况
1.煤矿瞒报事故过程
事故发生后，煤矿未上报事故信息，自行召请浙商公司救护中队施救。7月29日6时许，在井下发现遇难人员后，郑德松从井下打电话到调度室和地面经理林朝基商定瞒报事故，并安排了瞒报的具体事宜。
在修文县政府接到举报信息并到龙窝煤矿核查时，郑德松组织在井下隐匿遇难者遗体，密闭事故区域，谎称是切眼掘进工作面片帮，造成2人受轻微伤，医院治疗，无人员死亡。
在核查组离矿后，郑德松召集矿长杨培刚、林朝基、陈宏榆、林天波再次商量，决定继续隐瞒事故，安排陈宏榆关闭视频监控，安排林朝基转移遇难者遗体。30日2时许，4名遇难者遗体被运出井后，林朝基连夜组织将遇难者遗体转移至乌当区汇融酒店停车场，通知家属私了。11时许，因气候原因，再将遇难者遗体转移至林东殡仪馆（临时治丧点）停放。之后因与家属发生争议，家属报警。
2.瞒报核查情况
7月29日13时20分，贵阳市长热线接到群众举报，反映龙窝煤矿发生瓦斯爆炸。修文县政府接到核查通知后，政府办主任罗林带领六广镇和县公安局、工信局、应急局有关人员赶到龙窝煤矿核实。郑德松、杨培刚、林朝基等人均称是切眼掘进工作面片帮，造成2人轻微伤，无人员死亡。经核查人员入井勘查，切眼掘进工作面确有顶板垮落及片帮堆积矸石，未发现瓦斯爆炸迹象。
7月30日14时，修文县接到贵阳市公安局转警，核查组继续到龙窝煤矿核实。郑德松向核查组供述：29日2时许，切眼掘进工作面片帮，造成4人遇难，2人受伤，遇难者遗体已被转移到林东殡仪馆。核查组在林东殡仪馆见到了4名遇难者遗体。15时许，修文县和贵阳市将核实的情况上报省有关部门。
贵州煤矿安全监察局、省能源局、省应急厅接到事故报告后，立即派人赶赴龙窝煤矿指导事故核查。在听取先期核查情况汇报，了解伤亡人员状况后，认为存在谎报事故地点和事故类别的嫌疑，决定召请林东救护大队到现场全面勘查。
林东救护大队到达龙窝煤矿后，入井对切眼掘进工作面进行勘查，除切眼掘进工作面有顶板垮落和片帮矸石堆积外，未有其它发现。
经对煤矿有关人员进行询问，综合分析煤矿图纸、资料，事故核查组认为井下17号密闭内可能有隐蔽作业区域。31日4时许，林东救护大队第二次入井，重点对可疑的17号密闭进行排查，未发现有可疑痕迹。事故核查组再次对煤矿有关人员询问，并由公安机关对实际控制人郑德松采取强制措施，煤矿有关人员才承认事故发生在17号密闭内的隐蔽作业区域。在编制启封密闭措施后，31日13时，林东救护大队第三次入井，打开17号密闭进入侦察，发现了东下山采煤工作面，初步确认东下山采煤工作面为事故地点，事故类型为煤与瓦斯突出事故。
伤亡人数核查情况：经修文县工信局牵头，县公安局、应急局、六广镇政府对当班入井的83人逐一核实，除遇难4人外，确认其余79人安全。经事故抢险勘查，并对东下山采煤工作面突出煤炭彻底清理，未发现其他伤亡人员。
（五）善后情况和应急救援工作评估
修文县人民政府成立了事故善后处置小组，及时协调4名死者家属签订了赔偿协议，死者遗体已火化并运回原籍安葬。2名轻伤医院治疗，已出院。事故善后已得到妥善处理。
事故发生后，煤矿未按规定报告事故，自行召请浙商救护队施救，未按规定启动应急救援预案。政府及有关部门接到报告后，领导高度重视，救援响应迅速，指挥统一高效，方案科学严谨，救援过程及时有效，确保了救援人员安全，防止了事故扩大和次生灾害，圆满完成了现场勘查和救援任务，符合《生产安全事故应急条例》的相关规定。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
K7煤层具有突出危险性，超过突出危险性鉴定范围组织生产，未采取任何防突措施，煤体未消突；事故点煤层煤体松软，断层构造应力和采面顶板初次来压应力叠加，采煤机割煤诱发煤与瓦斯突出，造成事故。
（二）有关单位存在的主要问题。
1.龙窝煤矿蓄意违法违规组织生产，主体责任不落实。
（1）违法违规组织生产。一是越界非法开采，盗采煤炭资源。东下山采煤工作面已超出矿界范围，最远越界距离米，最大超深米；二是弄虚作假、逃避监管，采取隐蔽区域不上图、临时密闭、不安设安全监控、出入井检身记录两本帐及作业人员不带人员定位识别卡等方式违法违规组织生产。
（2）未采取任何防突措施。龙窝煤矿处于国家划定的突出矿区，明知东下山采煤工作面已超出煤与瓦斯突出鉴定范围，出现煤壁片帮、响煤炮声、煤壁松软、煤层层理紊乱等征兆后，未测定相关参数，未采取防突措施。
（3）违章指挥工人在不具备安全生产条件的隐蔽区域作业。一是隐蔽区域无设计，东下山采煤工作面无作业规程；二是东下山采煤工作面通风线路长，存在多条联络巷，采用风帘、单道风门作为通风设施，通风系统不稳定、不可靠，东下山采煤工作面供风量不足；三是瓦斯检查和瓦斯超限撤人制度不落实，瓦斯检查人员无特种作业资格证；四是隐蔽区域不安装安全监测监控系统和人员位置监测系统，未安装压风自救装置。
（4）安全管理混乱。一是将东下山采煤工作面发包给不具备资质的个人组织生产，由实际控制人亲自管控，煤矿安全管理机构和安全管理人员不履行管理职责，造成东下山采煤工作面现场安全管理失控；二是隐蔽区域无图纸，测风、瓦斯检查等数据不建台账。
（5）蓄意瞒报谎报事故。事故发生后，未向有关部门报告，采取转移遇难者遗体、密闭事故区域、删除安全监控数据、关闭视频监控电源等手段瞒报事故；在有关部门到矿核查时，采取谎报事故地点、事故类别、相关人员串供等方式对抗调查。
2.贵州浙商矿业集团有限公司对下属煤矿管理不力。
（1）公司对下属煤矿及监控中心管控不力。下属煤矿独立经营核算，对龙窝煤矿的安全生产工作未做到真管真控；未检查出龙窝煤矿布置隐蔽工程的行为，对龙窝煤矿非法违法生产行为和安全管理混乱失察；7月29日2时许，龙窝煤矿总回风巷甲烷传感器最大值达3.99%，超限持续时间18分钟，值班人员未按规定向县工业和信息化局及公司汇报。
（2）安全管理机构不健全，人员配置不到位。下属煤矿中有煤与瓦斯突出矿井，未设置专门的防治煤与瓦斯突出管理机构；公司安环部、生产技术部仅有部长1人，未配备工作人员；通防部、机电部分别由通防副总、机电副总兼任部门负责人，未配备工作人员。
（3）主要负责人履行安全管理职责不到位。董事长兼法定代表人张其鹤未按规定参加每月安全生产会议，1-7月仅参加了3次安全生产会议；未建立健全安全管理机构和配齐安全管理人员；督促检查本单位安全管理工作不力。
3.贵州安立信科技发展有限公司帮助龙窝煤矿提供虚假数据。
7月30日，郑德松电话联系贵州安立信科技发展有限公司负责人简志松，要求将甲烷传感器超限数据删除。在未弄清超限原因的情况下，简志松到龙窝煤矿删除了总回风巷甲烷传感器超限数据，客观上帮助龙窝煤矿瞒报事故提供虚假数据。
4.贵州黔美测绘工程院开展储量动态监测工作不认真。
负责龙窝煤矿年第一、二季度储量动态检测的主测员陈小江测绘作业证失效，不具备测绘作业资格；6月13日，陈小江等人在对龙窝煤矿年第二季度储量动态检测时，测量人员仅到运输巷、回风巷进行实测，未对矿井其它区域进行调查排查；对龙窝煤矿第二季度储量动态检测成果审核把关不严，提交的检测成果中监测记录表附为大营煤矿的数据。
5.修文县政府及相关部门监管力度不够。
（1）修文县人民政府未督促有关部门建立健全安全生产工作协调机制；对县自然资源局开展矿产资源储量动态监管工作督促检查不到位；对县工业和信息化局履行煤矿安全监管职能的督促、保障不力，机构设置、人员编制（含驻矿安监员划转）、装备保障未及时到位；对县煤矿安全监管综合信息平台未有效运行、疏于管理的情况失察。
（2）县自然资源局对煤矿资源储量动态检测成果监督把关不严。未认真审查储量动态检测人员资格，在龙窝煤矿提交的年第二季度储量动态检测成果监测记录表为大营煤矿数据的情况下，审查通过了龙窝煤矿年第二季度储量动态检测。
（3）县工业和信息化局落实煤矿安全监管职能不到位。未完善煤矿安全监管工作机制，未明确分管煤炭行业管理和煤矿安全监管工作的副局长，未明确能源科（煤矿安全监管科）具体负责人；对实施的煤矿联系人制度督促检查不够，未按要求及时调度掌握煤矿信息；未按《省能源局贵州煤矿安监局关于加强规模30万吨/年以下煤矿有序退出期间安全生产工作的通知》（黔能源煤安〔〕号）规定向龙窝煤矿派出驻矿员24小时盯守；对县煤矿安全监管综合信息平台疏于管理，未保证有效运行。
（三）事故性质。
经调查认定，贵州浙商矿业有限公司修文县六广镇龙窝煤矿“7·29”较大煤与瓦斯突出事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故责任人和责任单位的处理建议
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：
（一）司法机关已采取措施的人员（2人）。
1、郑德松，群众，龙窝煤矿实际控制人。涉嫌犯罪，于年7月31日被公安机关刑事拘留，建议由公安机关立案查处。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》四十条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
2、杨培刚，群众，龙窝煤矿矿长。涉嫌犯罪，于年7月31日被公安机关刑事拘留，建议由公安机关立案查处。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
（二）建议由司法机关立案查处的责任人员（4人）。
3、林天波，群众，龙窝煤矿安全副矿长，事故当班带班矿长。未认真履行安全管理职责，未检查东下山区域的安全生产状况，未制止和纠正违章指挥行为，对事故发生负有直接责任。参与瞒报事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。涉嫌犯罪，建议由公安机关立案侦查。
4、林朝基，群众，龙窝煤矿地面经理。事故发生后，与郑德松商定隐瞒不报后，具体组织瞒报工作。对事故负有主要责任，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定。涉嫌犯罪，建议由公安机关立案侦查。
5、陈宏榆，中共党员，龙窝煤矿调度室主任。事故发生后，参与瞒报事故，切断视频监控电源。对事故负有主要责任，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（三）项的规定。涉嫌犯罪，建议由公安机关立案侦查。
6、张士东，群众，龙窝煤矿安检科科长，事故当班履行东下山采煤工作面带班职责。未认真履行安全生产管理职责，未认真检查东下山采煤工作面安全生产状况，违章指挥在不具备安全生产条件的东下山采煤工作面冒险蛮干。对事故发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定。涉嫌犯罪，建议由公安机关立案侦查。
（三）建议给予行政处罚的相关企业人员（10人）。
7、李清峰，群众，龙窝煤矿地测技术员，负责矿井测量工作。测量后未按规定上图，发现龙窝煤矿存在越界情况后未向有关部门报告，未制止和纠正违章指挥行为。对事故发生负有重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第二款、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，处元罚款。
8、杨宗玉，群众，龙窝煤矿生产副矿长，协助矿长分管煤矿生产工作。未认真履行安全管理职责，对龙窝煤矿布置隐蔽生产区域，未向相关部门报告，未制止和纠正违章指挥行为。对事故发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项、第四十三条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
9、李安新，群众，龙窝煤矿机电副矿长，协助矿长管理煤矿机电工作。违规安设隐蔽电缆，未认真履行安全管理职责，对龙窝煤矿布置隐蔽生产区域，未向相关部门报告，未制止和纠正违章指挥行为。对事故发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项、第四十三条第二款、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，处元罚款。
10、彭三九，中共党员，龙窝煤矿总工程师，分管煤矿技术和“一通三防”工作。未认真履行安全管理职责，对龙窝煤矿布置隐蔽生产区域，未向相关部门报告，未制止和纠正违章指挥行为，相关部门检查时提供虚假情况。对事故发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项、第四十三条第二款、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，处元罚款。
11、张宗秋，群众，龙窝煤矿营业执照登记负责人。未参与煤矿安全生产管理，未履行安全管理职责。对事故发生负有重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条第二款第（一）项的规定，按贵州省年私营单位就业人员平均工资元的5倍（元）的40%，建议处罚款元。
12、苏涛，群众，贵州浙商矿业集团有限公司安全监控中心主任，事故发生时在安全监控中心值班。对龙窝煤矿事故发生时监控系统超限报警的情况，未按规定向县工业和信息化局、浙商公司报告。对事故负有重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条，建议撤销其煤矿安全监测监控特种作业资格证。
13、章卫东，群众，贵州浙商矿业集团有限公司安环部部长，负责联系龙窝煤矿。未认真联系龙窝煤矿的安全生产工作，对龙窝煤矿贯彻执行安全生产法律法规的监督检查不到位，不掌握龙窝煤矿真实的安全生产情况。对事故发生负有重要责任。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处元罚款。
14、张建新，群众，贵州浙商矿业集团有限公司副总经理，负责公司煤矿安全管理工作。执行监督检查计划不严格，以陪同检查和复查监管部门查出的隐患代替公司的监督检查，未督促公司联系龙窝煤矿人员按规定职责开展工作，对龙窝煤矿安全生产管理混乱失察。对事故发生负有重要责任。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处元罚款。
15、王伟，中共党员，贵州浙商矿业集团有限公司总经理。未健全公司安全管理机构、配齐安全生产管理人员，对安全监控中心疏于管理，督促检查下属煤矿安全管理工作不到位。对事故发生负有重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议处元（上一年收入40%）的罚款。
16、张其鹤，中共党员，贵州浙商矿业集团有限公司董事长。未督促公司健全安全管理机构、配齐安全生产管理人员，对下属煤矿未实施有效管控。对事故发生负有重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条第二款第（一）项的规定，按贵州省年私营单位就业人员平均工资元的8倍（元）的40%，建议处罚款元。
（四）对相关公职人员的处理建议（7人）。
17、杨鹏，群众，修文县工业和信息化局工作人员（事业编制），负责联系龙窝煤矿。未认真履行职责，未按要求及时调度掌握煤矿信息。对事故负有重要责任，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项的规定，建议给予政务警告处分。
18、杨林，群众，修文县工业和信息化局工作人员（事业编制），煤矿安全监管巡查组组长之一。落实煤矿安全监管工作不到位，未督促落实煤矿联系制度。对事故负有责任，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项的规定，建议给予政务警告处分。
19、宋林贵，群众，修文县工业和信息化局工作人员，煤矿安全监管巡查组组长之一。落实煤矿安全监管工作不到位，未督促落实煤矿联系制度。对事故负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予政务警告处分。
20、王锐，中共党员，修文县自然资源局矿政科负责人。对煤矿资源储量动态检测成果监督把关不严，未审查储量动态检测人员资格，对龙窝煤矿年第二季度储量动态检测成果中监测记录表为大营煤矿数据失察。对事故负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予政务警告处分。
21、王跃林，中共党员，修文县自然资源局副局长，负责矿产资源管理等工作。对矿政科工作监督指导不力，对煤矿资源储量动态检测成果监督把关不严。对事故负有重要领导责任，建议对其诫勉谈话。
22、刘劲松，中共党员，修文县工业和信息化局局长。对煤矿安全监管工作组织领导不力，未健全煤矿安全监管工作机制和机构，未明确能源科（煤矿安全监管科）责任人，督促检查煤矿安全监管工作不到位。对事故负有主要领导责任。建议对其诫勉谈话。
23、唐德富，中共党员，修文县人民政府副县长，分管安全生产、矿产资源等工作。未督促有关部门建立健全安全生产工作协调机制，对县工信局、县自然资源局工作督促指导不力。对事故负有领导责任，建议其向修文县人民政府作出深刻书面检查。
（五）对责任单位的处理建议。
1、龙窝煤矿，安全管理不到位，导致发生较大事故，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议对龙窝煤矿处60万元的罚款；发生事故后隐瞒不报，在有关部门核查时，谎报事故地点、事故类型，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定，建议对龙窝煤矿处万元的罚款。龙窝煤矿涉嫌超层越界违法组织生产，建议由贵阳市自然资源局依据《中华人民共和国矿产资源法》进行查处。
龙窝煤矿存在煤与瓦斯突出的重大生产安全隐患，依照《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十五条的规定，建议由修文县人民政府组织专家进行论证，并根据论证结论逐级报请省人民政府，由省人民政府做出是否关闭煤矿的决定。
2、贵州浙商矿业集团有限公司，公司安全管理机构不健全，安全管理人员配备不足，未建立健全管理制度，对所属煤矿安全管理不到位，企业安全生产主体责任不落实，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议对贵州浙商矿业集团有限公司处49万元人民币的罚款。
3、贵州安立信科技发展有限公司，为龙窝煤矿提供虚假数据。依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条第（十）项的规定，建议纳入联合惩戒对象名单。
4、贵州黔美测绘工程院，安排不具备测绘作业资格人员开展测绘工作，储量动态检测成果审核把关不严。建议由贵阳市自然资源局依据《中华人民共和国测绘法》进行查处。
5、建议责成修文县人民政府向贵阳市人民政府作出深刻书面检查。
五、防范措施建议
（一）开展“打非治违”专项行动，严厉打击非法违法行为。
一是要举一反三，采取有力措施，严防隐蔽工程。煤矿安全监管部门组织相关部门定期分析汇总各部门掌握的煤矿相关情况，研判煤矿是否存在隐蔽工程等违法违规行为。二是完善多部门参与的煤矿“打非治违”联合执法工作机制，进一步明确各部门安全监管职责，严格监督检查，强化责任落实。三是完善驻矿安全监管工作机制，明确驻矿安监员工作职责和工作内容，落实巡查、驻守、盯守职责；要督促驻矿安监员随时掌握煤矿采掘动态，发现违法违规行为要及时制止并向监管部门报告，对知情不报的要严肃追责，充分发挥驻矿安监员“信息员”作用。四是加大对信访举报机制的宣传，纳入矿工岗前、定期培训内容，提高矿工安全防范意识；畅通群众举报渠道，建立群众举报违法违规行为的奖励机制，发动群众勇于举报隐蔽采掘面、冒险作业等违法违规行为。五是加大对违法违规行为的惩处力度，对存在隐蔽工程、违章指挥、冒险作业的矿井，要依法责令停产（建）整顿、严厉追究有关人员责任，情节严重的，要列入安全生产不良记录“黑名单”，实施部门联合惩戒措施，对涉嫌犯罪的移交司法机关追究刑事责任。
（二）加大监督检查力度，督促煤矿企业落实主体责任。
一是督促各级煤矿企业建立健全安全生产责任制、安全生产管理制度和操作规程，建立安全生产责任制的监督考核机制，重点加强对煤矿两个关键人的安全责任考核。二是集团公司要按照国家和省有关规定建立健全安全管理机构，配齐能满足对所属煤矿管理所需的安全和技术管理人员，确保集团公司管理能力与下属矿井情况相适应。三是集团公司要切实履行对所属煤矿的管理职责，要重点抓好对所属矿井重大安全技术方案、规程措施的审查，随时掌控煤矿的生产安全动态，强化现场监督检查。四是督促煤矿认真开展隐患自查自改工作，对标对表全面细致开展隐患排查治理，及时跟踪、督促指导煤矿整改隐患，建立完善隐患整改销号台账，防止同类隐患反复出现。五是加强煤与瓦斯突出防治工作，及时组织煤矿开展瓦斯等级鉴定复核，严格测定厚度0.3米以上煤层瓦斯突出参数；未按规定开展煤层突出危险性鉴定的煤矿，要立即进行鉴定，该“戴帽”必须“戴帽”；要督促开采突出煤层的煤矿严格落实区域、局部两个“四位一体”防突措施，强化措施过程管控，确保消突结果达标，实现瓦斯零超限和煤层零突出。
（三）完善监管执法机制，从严从细落实煤矿安全监管职责。
一是完善煤矿安全监管工作机制，明确各部门、各岗位的安全监管职责和具体责任人，层层压实监管责任，防止煤矿安全监管职能弱化、虚化。二是完善煤矿安全监管执法机制，强化精准检查、规范执法、严格处罚，防止检查不深入、执法不严格，切实提升监管执法效能。三是针对煤矿布置隐蔽工程，采用假密闭、假图纸等手段蓄意逃避监管的违法违规行为，要认真研究对策，综合运用井下密闭管控、原煤产销监控等手段，制定切实可行的监管措施，坚决予以打击。四是自然资源部门要认真履行对煤炭资源开采的监督管理职责，加强煤矿资源储量动态监管，深入煤矿井下现场核查，切实掌握煤矿开采动态，及时发现并查处煤矿超层越界的非法违法行为。五是加快县级煤矿安全监控平台的升级改造，完成与市级监控平台联网；要完善煤矿安全监控平台管理机制，落实管理值守人员和运行维护资金，加强日常维护管理，确保平台正常运行；要建立健全煤矿安全监控平台岗位责任制和监控预警机制，完善分级处置制度，加强值班值守，确保监控有效、处置到位。
（四）牢固树立安全发展理念，加强煤矿安全生产工作。
一是县委县政府要深刻汲取事故教训，充分认识煤矿安全生产面临的严峻形势，认真落实领导责任，扎实开展煤矿安全生产集中整治，专题研究煤矿安全工作中存在的突出问题和矛盾，纠正重产量轻安全、重GDP轻安全的发展理念偏差，增强安全红线意识、树牢安全发展理念，以务实的作风、严实的举措和扎实的工作践行初心使命，切实扭转煤矿安全工作的被动局面。二是政府要统一编制煤炭产业发展长期规划，认真分析区域煤田地质条件和煤层赋存状况，按照有利于做大单井规模实现资源合理利用，有利于瓦斯等重大灾害治理实现安全生产，有利于机械化智能化开采实现高质量发展的原则，科学合理规划矿区，优化资源配置，坚决淘汰关闭资源禀赋差、不能实现机械化智能化开采的煤矿。三是进一步加强煤矿安全监管能力建设，配齐配强专业执法人员，加大执法培训力度，切实解决执法人员不足、专业水平不高、执法装备不齐的问题。四是加强对职能部门履行煤矿安全监管职责的检查考核，按照安全生产“三必管”原则，督促有关部门认真开展监督检查，建立健全齐抓共管的煤矿安全工作格局。
贵州浙商矿业集团有限公司修文县六广镇龙窝煤矿
“7·29”较大煤与瓦斯突出事故调查组
年2月
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